ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
В программу ВОЗ «Всемирная инициатива: ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение 2020» включен раздел по борьбе с глазными инфекциями, в котором этой проблеме уделено большое внимание .
Медико-социальное значение заболеваний глаз, связанных с инфекцией, определяют по-прежнему их высокая распространенность, появление новых инфекций, слабовидение или слепота в исходе процесса.
Немаловажен и тот факт, что в структуре заболеваемости по обращаемости в поликлиниках больные с воспалительными заболеваниями глаз занимают второе место после рефракционных пациентов. Например, доля конъюнктивитов в поликлиниках Приморского края составляет 32-44%. При этом отмечено, что число дней нетрудоспособности в течение последних 5 лет возросло с 8.7 в 2001 году до 14.3 на каждого больногов 2007, что может свидетельствовать либо о неадекватном лечении, либо о появлении бактериальной инфекции, которая ранее не регистрировалась, как этиологический фактор. Вероятно имеет значение и фактор резистентности некоторых микроорганизмов, снижение иммунитета и многие другие причины, в том числе и полипрагмазия. С другой стороны, арсенал средств для лечения глазной инфекции постоянно пополняется и в настоящее время у врача-офтальмолога появился выбор препаратов для адекватного, этиопатогенетического лечения.
Все эти факты должны ориентировать врачей-офтальмологов в этиологической причине глазной инфекции, симптомах проявления ее, и что немаловажно , в правильном лечении, с учетом фармакокинетики, фармакодинамики и совместимости лекарственных препаратов.
На долю бактериальных конъюнктивитов приходится от 40,2 до 73% всех воспалительных заболеваний глаз . Бактериальные язвы роговицы составляют 47,3% среди воспалительной патологии роговицы . На увеиты и эндофтальмиты в структуре глазных воспалений выпадает до 5,8% .
Лечению микробного кератита подвергаются в мире 500000 больных в год . Около 1,5 - 2 млн. человек ежегодно слепнут на один глаз из-за травмы или язвы роговицы .
Причиной бактериальных кератитов и язв роговицы чаще являются травмы роговицы - 23,7 - 53,1%; нарушения режима ношения и пользования контактными линзами - 32,3%; хирургические вмешательства на роговице; сопутствующие заболевания век, слезных органов, дистрофические изменения роговицы, включая синдром сухого глаза и неоправданно длительная терапия кортикостероидами, антибиотиками и анестетиками и др.
Заболевания органа зрения могут быть вызваны любым возбудителем гнойной инфекции.Чаще инфекционные поражения связаны с наличием грамположительных бактерий: стафилококков, стрептококков, но доля грамотрицательных возбудителей в последние годы растет как в структуре бактериальных конъюнктивитов, так микробных кератитов и язв роговицы .
Трудности лечения бактериальной инфекции глаз заключается в том, что диагностика бактериальных конъюнктивитов в амбулаторных условиях ведется преимущественно по клиническим признакам и симптомам, а лабораторные методы исследования проводятся редко, что затрудняет осуществление рационального подбора бактериальных препаратов.
Вместе с тем, это способствует росту резистентности возбудителей, появлению полирезистентных штаммов коагулонегативных стафилококков и синегнойной палочки .
Так, изменилась резистентность стафилококков за последние 10 лет к - хлорамфениколу от 30 до 61,1%, тетрациклину - 31,7%, эритромицину - 24,8%, гентамицину - от 14,8 до 30%, тобрамицину - от 10,7 до 32,8%, норфлоксацину - 26,8%, ломефлоксацину - 18%, ципрофлоксацину - 11,1%, офлоксацину - 7,9%, левофлоксацину - 7,6% .
Современный подход в антибактериальной терапии глазных инфекций (бактериальных и хламидийных) должен включать:
высокую эффективность действия на грам (+) и грам (-) микроорганизмы и хламидии;
обладать бактерицидным эффектом:
- хинолоны;
- цефалоспорины;
- аминогликозиды;
- макролиды .
Бактерицидное действие фторхинолонов в терапевтической концентрации проявляется уже через 2 часа, ванкомицина через 8-12 часов, цефазолина - еще медленнее . Фторхинолоны не только убивают бактерии, но ингибируют их рост в течение 2-6 часов после воздействия .
Эффективность в отношении резистентных и атипичных бактерий .
Эту проблему сегодня частично решают фторхинолоны 4-го поколения (гатифлоксацин, моксифлоксацин, тровафлоксацин). Они, увеличивая концентрацию с 0,3% до 0,5% и расширяя спектр действия против грам (+) инфекции, особенно стрептококковой, тем самым уменьшают риск развития резистентности .
хорошую переносимость, низкую токсичность и кератотоксичность.
Эти свойства связаны с растворимостью и биологической совместимостью. Их определяет показатель кислотности (pH) антибактериальных препаратов, способностью осаждаться и кристаллизоваться, уменьшая проникновение активных ингредиентов в строму роговицы, влагу передней камеры и стекловидное тело .
усиление «мощности» антибактериального эффекта (без нарастания токсичности) за счет назначения оптимального сочетания антибиотиков - синергистов, имеющих широкий спектр антимикробного действия.
Для усиления эффекта возможно сочетание фторхинолона (окацина) и аминогликозида (тобрекса) в виде инстилляций глазных капель или макролидов (эритромицина) с тетрациклином и сульфаниламидными препаратами .
Алгоритмы современного лечения некоторых инфекционных поражений глаз заслуживают особого внимания офтальмологов .
Гонококковый конъюнктивит - является молниеносным конъюнктивитом, относящимся к неотложным медицинским состояниям, способным привести к перфорации роговицы и потере зрения. Заболевание начинается остро с обильным сливкообразным гнойным отделяемым, отеком периокулярных тканей, хемозом, иногда лимфоаденопатией.
Препараты выбора:
Инстилляции одного из фторхинолонов (окацин, флоксал, ципромед или офтаквикс) 8-10 раз в сутки с аминогликозидом (тобрекс) 6-8 раз в сутки.
Внутрь таривид 0,2 - 0,4г 2 раза в сутки 7 дней или таваник 500 мг 1 раз в сутки 5-10 дней. Лечение необходимо осуществлять совместно с дерматовенерологом.
Острый конъюнктивит - доброкачественный по течению с длительностью 5-10 дней. Наиболее частые возбудители: грам-положительные кокки - Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae; грам-отрицательные микроорганизмы - Haemophilus influenzae (особенно у детей), Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa.
Появляется внезапное покраснение глаз, умеренный отек век, гнойное отделяемое из конъюнктивального свода, корочки на веках.
Лечение возможно различными группами антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя. Препараты следует назначать при остром конъюнктивите 6 - 8 раз в сутки, при подостром - 4 - 6 раз.
Для лечения можно применять:
- препарат фузидиевой кислоты (фуциталмик);
- препарат хлорамфеникола и тетрациклинового ряда (колбиоцин, эубитал);
- аминогликозиды (тобрекс, гентамицин);
- фторхинолоны (ципромед, нормакс,флоксал, окацин, офтаквикс);
Рекомендуется сочетать назначение антибиотиков с антисептиками - витабакт, мирамистин в инстилляциях 4-6 раз в день,
Если конъюнктивит вызван Pseudomonas aeruginosa рекомендуется сочетание фторхинолоновых антибиотиков (ципромед, флоксал, офтаквикс) с аминогликозидом (тобрекс) в частых инстилляциях, а также мази флоксал или колбиоцин на ночь.
Дополнительно внутрь: ципринол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или таваник 500 мг в сутки 5 дней или таривид 0,2г 2 раза в сутки (7 дней) или авелокс по 400 мг в сутки (5 дней).
Возбудитель Corinebacterium diphtheriae вызывает дифтерийный конъюнктивит, которым чаще болеют дети, имеющие заболевание верхних дыхательных путей. Наряду с пневмококковым и аденовирусным конъюнктивитами он относится к пленчатым конъюнктивитам.
Лечение проходит в боксированных палатах инфекционных отделений. Вместе с использованием системно противодифтерийной сыворотки местно назначают антисептики: витабакт, борную кислоту и антибактериальные мази - эритромициновую, тетрациклиновую. Взрослым и детям старше 12 лет мазь флоксал 0,3% 2-3 раза в день.
Основными возбудителями хронического фолликулярного конъюнктивита является Chlamydia trachomatis. Разные серотипы С. trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому (серотипы А-С), конъюнктивит с включениями (серотипы D-К).