ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ КЕРАТИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

 

В программу ВОЗ «Всемирная инициатива: ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение 2020» включен раздел по борьбе с глазными инфекциями, в котором этой проблеме уделено большое внимание .

Медико-социальное значение  заболеваний глаз, связанных  с инфекцией, определяют по-прежнему их высокая распространенность, появление новых инфекций, слабовидение или слепота в исходе процесса.

Немаловажен и тот факт, что в структуре  заболеваемости по обращаемости  в поликлиниках  больные с воспалительными заболеваниями глаз занимают второе место  после рефракционных пациентов. Например, доля конъюнктивитов в поликлиниках Приморского края составляет  32-44%. При этом отмечено, что число дней нетрудоспособности  в течение последних 5 лет возросло с 8.7 в 2001 году до 14.3 на каждого больногов 2007, что может свидетельствовать либо о неадекватном лечении, либо о появлении  бактериальной  инфекции, которая  ранее    не регистрировалась, как этиологический фактор. Вероятно имеет значение  и фактор  резистентности  некоторых микроорганизмов, снижение иммунитета и многие другие причины, в том числе и полипрагмазия. С другой стороны, арсенал  средств для лечения глазной инфекции постоянно пополняется и в настоящее время у врача-офтальмолога  появился выбор препаратов для адекватного, этиопатогенетического лечения.

Все эти факты должны  ориентировать  врачей-офтальмологов  в  этиологической причине  глазной инфекции, симптомах проявления ее, и что немаловажно , в правильном лечении, с учетом  фармакокинетики, фармакодинамики и совместимости  лекарственных препаратов. 

 На долю бактериальных конъюнктивитов приходится от 40,2 до 73% всех воспалительных заболеваний глаз . Бактериальные язвы роговицы составляют 47,3% среди воспалительной патологии роговицы . На увеиты и эндофтальмиты в структуре глазных воспалений выпадает до 5,8% .

 

   Лечению микробного кератита подвергаются в мире 500000 больных в год . Около 1,5 - 2 млн. человек ежегодно слепнут на один глаз из-за травмы или язвы роговицы .

    Причиной бактериальных кератитов и язв роговицы чаще являются травмы роговицы - 23,7 - 53,1%; нарушения режима ношения и пользования контактными линзами - 32,3%; хирургические вмешательства на роговице; сопутствующие заболевания век, слезных органов, дистрофические изменения роговицы, включая синдром сухого глаза и неоправданно длительная терапия кортикостероидами, антибиотиками и анестетиками и др.

   Заболевания органа зрения могут быть вызваны любым возбудителем гнойной инфекции.Чаще инфекционные поражения связаны с наличием грамположительных бактерий: стафилококков, стрептококков, но доля грамотрицательных возбудителей в последние годы растет как в структуре бактериальных конъюнктивитов, так микробных кератитов и язв роговицы .

   Трудности лечения бактериальной инфекции глаз заключается в том, что диагностика бактериальных конъюнктивитов в амбулаторных условиях ведется преимущественно по клиническим признакам и симптомам, а лабораторные методы исследования проводятся редко, что затрудняет осуществление рационального подбора бактериальных препаратов.

   Вместе с тем, это способствует росту резистентности возбудителей, появлению полирезистентных штаммов коагулонегативных стафилококков и синегнойной палочки .

   Так, изменилась резистентность стафилококков за последние 10 лет к - хлорамфениколу от 30 до 61,1%, тетрациклину - 31,7%, эритромицину - 24,8%, гентамицину - от 14,8 до 30%, тобрамицину - от 10,7 до 32,8%, норфлоксацину - 26,8%, ломефлоксацину - 18%, ципрофлоксацину - 11,1%, офлоксацину - 7,9%, левофлоксацину - 7,6% .

         Современный подход в антибактериальной терапии глазных инфекций (бактериальных и хламидийных) должен включать:

 

высокую эффективность действия на грам (+) и грам (-) микроорганизмы и хламидии;

обладать бактерицидным эффектом:

         - хинолоны;

         - цефалоспорины;

         - аминогликозиды;

         - макролиды .

         Бактерицидное действие фторхинолонов в терапевтической концентрации проявляется уже через 2 часа, ванкомицина через 8-12 часов, цефазолина - еще медленнее . Фторхинолоны не только убивают бактерии, но ингибируют их рост в течение 2-6 часов после воздействия .

Эффективность в отношении резистентных и атипичных бактерий .

         Эту проблему сегодня частично решают  фторхинолоны 4-го поколения (гатифлоксацин, моксифлоксацин, тровафлоксацин). Они, увеличивая концентрацию с 0,3% до 0,5% и расширяя спектр действия против грам (+) инфекции, особенно стрептококковой, тем самым уменьшают риск развития резистентности .

хорошую переносимость, низкую токсичность и кератотоксичность.

Эти свойства связаны с растворимостью и биологической совместимостью. Их определяет показатель кислотности (pH) антибактериальных препаратов, способностью осаждаться и кристаллизоваться, уменьшая проникновение активных ингредиентов в строму роговицы, влагу передней камеры и стекловидное тело .

усиление «мощности» антибактериального эффекта (без нарастания токсичности) за счет назначения оптимального сочетания антибиотиков - синергистов, имеющих широкий спектр антимикробного действия.

         Для усиления эффекта возможно сочетание фторхинолона (окацина) и аминогликозида (тобрекса) в виде инстилляций глазных капель  или макролидов (эритромицина) с тетрациклином и сульфаниламидными препаратами .

         Алгоритмы современного лечения некоторых инфекционных поражений глаз заслуживают особого внимания офтальмологов .

 

Гонококковый конъюнктивит - является молниеносным конъюнктивитом, относящимся к неотложным медицинским состояниям, способным привести к перфорации роговицы и потере зрения. Заболевание начинается остро с обильным сливкообразным гнойным отделяемым, отеком периокулярных тканей, хемозом, иногда лимфоаденопатией.

Препараты выбора:

Инстилляции одного из фторхинолонов (окацин, флоксал, ципромед или офтаквикс) 8-10 раз в сутки с аминогликозидом (тобрекс) 6-8 раз в сутки.

Внутрь таривид 0,2 - 0,4г 2 раза в сутки 7 дней или таваник 500 мг 1 раз в сутки 5-10 дней. Лечение необходимо осуществлять совместно с дерматовенерологом.

Острый конъюнктивит - доброкачественный по течению с длительностью 5-10 дней. Наиболее частые возбудители: грам-положительные кокки - Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae; грам-отрицательные микроорганизмы - Haemophilus influenzae (особенно у детей), Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa.

         Появляется внезапное покраснение глаз, умеренный отек век, гнойное отделяемое из конъюнктивального свода, корочки на веках.

         Лечение возможно различными группами антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя. Препараты следует назначать при остром конъюнктивите 6 - 8 раз в сутки, при подостром - 4 - 6 раз.

Для лечения можно применять:

- препарат фузидиевой кислоты (фуциталмик);

- препарат хлорамфеникола и тетрациклинового ряда (колбиоцин, эубитал);

- аминогликозиды (тобрекс, гентамицин);

- фторхинолоны (ципромед, нормакс,флоксал, окацин, офтаквикс);

         Рекомендуется сочетать назначение антибиотиков с антисептиками - витабакт, мирамистин  в инстилляциях 4-6 раз в день,

 

         Если конъюнктивит вызван Pseudomonas aeruginosa рекомендуется сочетание фторхинолоновых антибиотиков (ципромед, флоксал, офтаквикс) с аминогликозидом (тобрекс) в частых инстилляциях, а также мази флоксал или колбиоцин на ночь.

Дополнительно внутрь: ципринол 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или таваник 500 мг в сутки 5 дней или таривид 0,2г 2 раза в сутки (7 дней) или авелокс по 400 мг в сутки (5 дней).

         Возбудитель Corinebacterium diphtheriae вызывает дифтерийный конъюнктивит, которым чаще болеют дети, имеющие заболевание верхних дыхательных путей. Наряду с пневмококковым и аденовирусным конъюнктивитами он относится к пленчатым конъюнктивитам.

         Лечение проходит в боксированных палатах инфекционных отделений. Вместе с использованием системно противодифтерийной сыворотки местно назначают антисептики: витабакт, борную кислоту и антибактериальные мази - эритромициновую, тетрациклиновую. Взрослым и детям старше 12 лет мазь флоксал 0,3% 2-3 раза в день.

         Основными возбудителями хронического фолликулярного конъюнктивита является Chlamydia trachomatis. Разные серотипы С. trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому (серотипы А-С), конъюнктивит с включениями (серотипы D-К).